| 申请人：__________________________________________ （基本情况） |
| 法定代表人：______________________________________ （基本情况） |
| 请求事项： |
| 申请公示催告，宣告________________无效，申请人有权向支付人请求支付。 |
| 事实与理由： |
| _______年____月____日，申请人____________（写明事情起因、经过） |
| 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十三条的规定，应向支付人所在地的人民法院申请公示催告。支付人所在地属你院管辖，现向你院提出上述请求，请依法判决。 |
| 此致 |
| ___________人民法院 |
| 申请人：________ |
| _____年___月___日 |
| 附：本反诉状副本______份。 |
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