公立医院改革的“三明模式”

　　◎北京大学国家发展研究院教授  李 玲

　　最近各类医药、医疗耗材不廉洁案件曝光，虚高的药品和耗材费用触目惊心。究其原因，根源是医院创收逐利机制，使医院、部分医生和药品耗材代理商在生产流通环节形成了牢固的灰色利益链，导致医疗费用高企、医患关系紧张。福建省三明市医改直面解决“以药补医”和“宰病人”的顽疾，用组合拳坚决扭转公立医院创收趋利的机制，初步建立了保障公益性医疗的新制度，使医院和医生回归救死扶伤的本职。从结果看，百姓和医务人员、政府和医保均受益于改革红利。

　　做好顶层设计，靠机制创新实现改革红利

　　明确改革目标，政府勇担责任。三明市委市政府首先明确医改的主体是政府，改革的对象是长期形成的医疗机构的逐利机制，政府勇于承担破旧制度，建新制度的改革职责。政府要真正“办医”和“管医”，这既包括对医药卫生制度的整体设计，区域医疗资源的规划，也包括对公立医院的合理投入，对医务人员的正确激励以及对公立医院运行进行监管，等等。改革的目标是实现“三回归”，即“让公立医院回归到公益性质，让医生回归到看病角色，让药品回归到治病功能”。

　　理顺人事关系，做好组织保障。为了形成改革合力以推动医药相关的改革，三明市在医改领导方面作了精心安排，实现“政府主导，部门参与，医院配合，社会监督”的改革工作机制。市委书记邓本元果断决策、直接推动，市长杜源生全力支持，专门安排了副市长詹积富主管医改，并将财政、卫生等部门有关负责人联合组成三明市深化医药卫生体制改革领导小组，特别是将卫生、人社、药品等医药相关部门划由副市长詹积富负责分管（其他省市均是由不同市长分管），为三明市医改工作的推进做好组织保障。

　　财政统一负责，集中管理医疗资金。在改革之前，三明市全市的卫生资金筹措、配置与服务购买功能分散在县市的各个部门。2012年5月，三明市提出“三保结算机构合一”，今年又提出“整合市县两级三保基金管理机构，成立市级统一管理的全市医疗保障基金管理中心”，率先实行三保全市统筹管理。三明市城乡居民基本医疗保障一体化，实行“六统一”，即统一参保范围，统一筹资方式和缴费标准，统一医疗“三目录”和补偿政策，统一基金管理，统一服务监管，统一信息管理。新农合与城居保基金也一并纳入由财政暂时代管的医疗保障基金财政专户统一管理。

　　找对症结开药方，靠管理创新攻克顽疾

　　破除长期形成的医疗机构的逐利机制的关键在于给医务人员正确的激励机制，让医务人员回归治病救人的本职。三明市迎难而上，抓住主要矛盾，攻坚克难。其关键性的改革措施有以下几个方面。

　　找对症结，以取消药品加成为改革的突破口。以药养医造成了严重的社会危害，一是刺激医疗费用上升，加重患者就医负担，占用社会发展的资源。二是让老百姓吃了冤枉药，“是药三分毒”，危害身体健康，不利于社会长期健康发展。在破解医改难题时，三明市以全面取消药品加成作为突破口，找对了症结。

　　开对药方，调整医生收入机制是改革的关键点。医生是政府各项医疗制度安排的最终执行者，是整个医疗体系之中知识最专业、占据信息优势的一方，他们的行为将直接关乎医疗卫生体制运行的健康与否。如何给医生“定价”，让医者重归父母心，是医改中最核心的问题。

　　三明市在全国范围内率先实行“医生技师年薪制”，将医务人员的工资提升至社会平均工资的35倍。这是对医生专业价值的充分肯定与认可，保证医生能够拥有体面的阳光收入，起到了吸引医疗人才、稳定三明医疗队伍的积极作用。

　　三明市的年薪制在考核方式上也颇具亮点，做到了考核与创收脱钩、与医院医生利益相一致，实现了积极性和公益性二者的平衡。年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成，绩效年薪的考核则与岗位工作量、医德医风和社会评议相挂钩，与药品耗材、检查费用等收入脱钩，避免 “吃大锅饭”和过度服务的问题。通过对年薪制医生实行“联动考核”，将医生年薪与院长年度考核情况、医生年度考核情况挂钩，做到了医改办激励院长、院长激励医生，各方利益一致，完成医改目标。

　　找对执行者，财政给院长发年薪，系统化监管。由于医疗卫生领域的特殊性和高度专业性，政府的监管往往只能止步于公立医院的“门口”，难以洞察公立医院运行中存在的问题与漏洞。而公立医院的院长可以成为政府和医院的双向代理人，承担起代替政府管理公立医院的职责。三明市首先是正名院长身份。院长实行年薪制，院长工资由隶属关系的财政部门拨发，院长的收入不再与所在医院的创收相关，院长们的收入与承担的风险、职责相匹配，医院院长是政府管理公立医院的第一责任人。

　　政府同时对院长进行系统化考核，考核与院长年薪制挂钩，保障公立医院的发展符合政府的预期与规划。考核包括服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等五大类共34个子类指标，全面监管医院医疗行为，各项指标使政府管医院有了抓手。五大类指标中，考核的重点是办院方向，包括均次费用、药占比、住院率、目录外药品比例、检查化验收入比等指标。用詹副市长的话说，“以后不是以人民币为考量，而是以治好了多少人为标准”。

　　在考核手段上，三明市运用多种方式，将年度考核与不定期考核、日常考核相结合，被动采集数据与主动调研相结合。既查阅院长工作总结、会议记录，从统计部门采集上报数据，又使用暗访、现场察看、座谈会、问卷等多种形式确保获得公正、准确和客观的医院运行管理信息。在指标反馈上，通过及时按月度收集，研究指标控制情况，及时反馈，调整指标构成与限度，保持考核指标的有效性与持续性。

　　成效明显，百姓、医院、医生和财政均得改革红利

　　三明市公立医院综合改革已经实行了半年左右的时间，预期的改革成效开始逐步显现。

　　医药费用大幅下降，患者负担明显降低。如果三明市没有实行改革，2013年全市医药费用将达到28亿元（全省医药费用平均年增长20%左右），其中药品费用支出将达14亿元。与去年同期相比，今年1—6月份全市药品费用仅支出3.5亿元，预计今年全年药品费用支出将在7亿元左右，仅此一项，药品费用将可节约支出7亿元左右。老百姓医疗费用大幅下降，全市22家县级以上医院住院平均费用仅为4864.82元，平均住院天数8.78天，药占比为30.16%，同比下降11.33个百分点，门诊平均费用仅为125元。我们在三明市各地调研和访谈中，百姓普遍反映：医改后看病便宜了，方便了，医生服务好，患者满意度大幅上升。

　　医生回归本职，医患关系改善。实行年薪制后，医生阳光收入大幅增加，医生的职业荣誉感和自豪感增强。尤溪县医院一位神经外科医师表示：年薪是西瓜，灰色收入是芝麻，医生现在能作出正确的选择，不会因小失大，我们愿意做堂堂正正的好医生。

　　年薪制使医生从内心到行为都实现医生角色的回归。从反映的情况来看，各地医疗纠纷都有下降。以尤溪县为例，医改前由于医患纠纷，围攻县政府的事时常发生；改革后，今年无一起医患纠纷事件。尤溪县委书记伍斌深有感触地说：医改做好了能保一方平安！事实上，医疗纠纷大多数是由于医患不信任，沟通不良造成的。医疗纠纷对医生也有严重的心理伤害。改革以后，病人对医生满意度增加，也提高了医生的职业自豪感，医患关系步入良性循环。

　　医院收入增加，结构变化。取消药品加成、控制药占比和检查占比等费控手段显著降低了医院对药品收入的依赖程度，改变了医院的收入结构：1—7月份，全市22家县级以上公立医院医务性收入同比增加14878.2万元，药品费用支出减少了9690.24万元，医院的纯收入反而增加了8448.91万元。

　　财政负担并未加重。三明市2009—2012年的医疗卫生支出规模平均占到当年财政支出的8%9%。相比之下，2013年初药品零差率、三保统一、院长医师年薪制改革以来，财政卫生支出力度并无额外增加。

　　医保资金有结余。从统计数据来看，三明市医改以来，医保基金出现了结余。据统计，县及以上公立医院2013年1—7月份，在门诊人次增长13.21%、住院人次增长13.79%的情况下，全市40万职工基本医疗保险基金结余8678.05万元（其中统筹基金结余4667.24万元，同比增长673.94%），全市职工医保基金实现了平稳安全运行。

　　调查思考：改革红利从何来

　　自从2009年全国公立医院改革试点以来，鲜有试点城市迈出实质性的步伐。而欠发达地区三明市，对医改进行了大胆创新，大胆突破，勇趟医改“深水区”，闯出了一条让患者、医院、财政受益，医生、院长满意的改革路子。为什么三明市能收获改革红利？

　　三明医改的红利来源于对医改内在规律的尊重，回归政府的职能，理顺谁改、改谁，明确了改革的目标和路径。医改难，既难在医疗系统复杂性，也难在各方利益纵横交错。要打破这一利益链，不仅从医院的药物使用入手，要通过财政投入机制、基本药物制度、医院补偿机制、医生人事分配制度等一系列配套综合改革“建机制”，尤其是要解决医生的收入机制问题。三明医改正确处理好了解放思想和实事求是的关系、整体推进和重点突破的关系、顶层设计和摸着石头过河的关系、胆子要大和步子要稳的关系、改革发展和稳定的关系。各级干部真正把百姓的健康放在心上。

　　三明医改的红利来源于有“敢做敢管，会做会管”的医改团队。改革是破旧立新，这就要触动各方利益。要推动医改，第一要敢干，以百姓利益为大，“舍得一身剐，敢把旧制度拉下马”。医改的效果是长期的，短期内可能只能看到费用下来却看不到带给百姓长期的健康改善，这注定了改革者冒的风险和能够得到的回报在短期内是不成正比的，如果不敢干、不真干，医改就只能喊喊口号或是挠挠痒痒。第二要会干，深谙医疗卫生规律，精通医疗系统运作，了解筹资、服务、药品、人才、监管体系之间的关系，才能抓住要害，打好组合拳。三明医改的核心团队有为百姓谋利益的强烈使命感和责任感。詹积富副市长在分管三明市医药、人社、药品之前，曾在省药监局担任副局长十余年，深谙医改症结；财政局的张煊华副局长，掌握了医院和保险的财务情况，是医改团队的大管家；卫生局包著彬局长，管理着全市所有医疗机构，熟悉医院的内部运作，使得医改可以对症下药。他们保证了医改团队的领导力和执行力。2012年以来，三明市在一年半的时间里出台了3个会议纪要、16个文件，几乎每个月出台一个文件，有力度，有速度，有智有谋地指挥了一场波澜壮阔的改革。

　　三明医改对全国的医改工作具有借鉴意义。